一、抗菌药物临床应用管理规定

（一）严格落实抗菌药物临床应用管理制度：

1.医院成立抗菌药物管理工作组，全面负责抗菌药物的临床应用及分级管理等工作。在医院管理工作组的领导下，建立特殊使用级抗菌药物会诊专家组，负责全院特殊使用级抗菌药物临床应用的会诊与使用评价。会诊专家组人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。

2.临床应用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，合理选用，原则如下：

（1）一般对轻症或局部感染患者应选用非限制使用级抗菌药物治疗。

（2）严重感染、免疫功能低下合并感染者或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗。

（3）外科I类切口手术和介入手术等围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制级抗菌药物，并严格按照预防用药原则使用。

3.加强治疗性使用抗菌药物的微生物送检，使用限制使用级的送检率应达50%、特殊级送检率应达80%。

4.处方点评小组与处方点评专家组要认真对抗菌药物处方实施点评，重点检查考核越级使用的情况，通报处罚不合理用药及超常处方行为。

（二）严格落实抗菌药物分级管理制度：

1.按照我院抗菌药物分级管理目录和分级管理医师名单执行，特殊使用级医师可使用特殊、限制、非限制级抗菌药物；限制使用级医师可使用限制、非限制级抗菌药物；非限制级医师只能使用非限制级抗菌药物。

2.严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，一般情况下应经特殊使用级抗菌药物会诊专家组成员会诊同意后方能使用，且由具有相应处方权的医师开具处方。紧急情况下医师可越级使用抗菌药物，但仅限一天用量。因下列情况之一需紧急抢救危重患者的，可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。在无特殊使用级抗菌药物使用资质的医师紧急使用时，可开具 1 日用量，并于 24 小时内按相关规定补办会诊手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。住院病人在病程记录中应详细记录越级使用抗菌药物的用药指征和具有处方权的医师的签名。

3.特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

4.使用碳青霉烯类及替加环素的、使用含酶β-内酰胺类的药剂科要提取有关数据，必要时进行点评。

5.用药前主管医生应取标本做细菌培养及鉴定。

6.医务科每月组织特殊使用级抗菌药物会诊专家组成员对使用了特殊使用级抗菌药物的病历进行处方点评与质控检查，并在《质控考核通报》中通报结果。对使用了特殊使用级抗菌药物的病历，无特殊使用级会诊专家的会诊记录的，评为丙级病历；用药前未做药敏试验（一般细菌培养及鉴定、血培养及鉴定等），评为乙级病历（病程记录中有抢救危重患者紧急使用及外科有指征预防性使用万古霉素例外）。

（三）严格执行围手术期抗菌药物临床应用管理规定

1.预防用药目的

主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

2.预防用药原则

抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术、精细的无菌操作和手术技巧，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。对于择期手术患者，一般术前住院日≤3 天。

不推荐对准备接受手术的患者去除毛发；如果确有必要，只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中，任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发。

3.切口分类

①0 类切口：（1）若经过人体无菌腔道(如，血管)或经皮穿刺经过无菌部位，抗菌药物预防性应用的原则与 I  类切口相同；（2）若经过人体自然腔道(如，呼吸道，消化道，泌尿生殖道等)，抗菌药物预防性应用的原则与 II  类切口相同；（3）若经过污染的人体自然腔道(如，结直肠)，抗菌药物预防性应用的原则与III 类切口相同。

②清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防性使用抗菌药物。

但Ⅰ类切口手术存在下列高危因素时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者， 如颅内手术、心脏搭桥手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④高龄（≥70 岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等）、营养不良等患者。

③清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术一般需预防用抗菌药物。

④污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

⑤污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：应根据临床具体情况判定抗菌药物的使用。

4.抗菌药物品种选择

① 根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。

②选用对可能的污染菌针对性强、预防有效、有充分的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。

③应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，如果存在有高危因素，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和厌氧菌

（如，脆弱拟杆菌）的抗菌药物。

⑤有循证医学证据的第一代头孢菌素为头孢唑林，故第一代头孢菌素应首选头孢唑林；有循证医学证据的第二代头孢菌素为头孢呋辛，故第二代头孢菌素应首选头孢呋辛。

不应选用青霉素类作为围手术期预防用药。因为除了耐酶青霉素（如：苯唑西林、氯唑西林等）外，其它青霉素（如：青霉素钠盐、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、磺苄西林等青霉素类）会因为葡萄球菌产生的青霉素酶而水解，因此对产青霉素酶的葡萄球菌已不具有抗菌活性。

也不应选用含加酶抑制剂的β -内酰胺类抗菌药物（如：阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦等）作为围手术期预防用药。

不能选用碳青霉烯类（如：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、厄他培南等）、恶唑烷酮类（如：利奈唑胺）、甘氨酰环素类（如：替加环素）、头孢他啶/阿维巴坦等特殊使用级抗菌药物作为围手术期预防用药。

⑥关于皮试的说明：（1）由于头孢菌素类药物的分解产物尚不明确，无法进行标准化的体内和/或体外试验，皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值亦未确定，所以临床结果的相关性是不确定的。因此迄今国际上也尚无商业化皮试试剂；《中华人民共和国药典临床用药须知》以及《抗菌药物临床应用指导原则》均未要求头孢菌素用药前进行皮试。（2）围手术期预防性使用头孢菌素类药物，如果拟对头孢菌素进行皮试，当一种头孢菌素皮试阳性时，首先应排除由消毒剂皮肤消毒所致的阳性表现，所以应在前臂换部位用生理盐水清洁后，再做该药的皮试，若仍为阳性可再选用另一种头孢菌素进行皮试，当两种及以上头孢菌素类皮试阳性，可选用氨基糖苷类（儿童除外）。考虑到氨基糖苷类对儿童的耳肾毒性（尤其耳毒性），所以对于儿童患者，若两种及以上头孢菌素类皮试阳性，且需要针对革兰氏阴性菌围手术期预防性使用抗菌药物时，儿童患者可选用氨曲南; 针对革兰氏阳性菌围手术期预防性使用抗菌药物时，儿童患者可选用克林霉素（但克林霉素禁用于 1 个月以内的婴儿）。

⑦对于有高危因素的 I 类切口手术，仅在有证据证明本科室 MRSA 流行时， 才能选用万古霉素、去甲万古霉素。

⑧选用氨基糖苷类药物的注意事项：（1）氨基糖苷类的任何品种均具有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。（2）肾功能减退患者应用氨基糖苷类药物时，需根据其肾功能减退程度调整给药方案（如：减量给药），实现个体化给药。（3）新生儿应尽量避免使用本类药物。婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应慎用该类药物。

⑨我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高, 氟喹诺酮类作为预防应用需严加限制。

⑩常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附表 1：《四川省围手术期预防性应用抗菌药物的选择》。无需预防性使用抗菌药物的手术和介入诊断及治疗，见附表 2。

5.给药方案

①给药方法：给药途径大部分为静脉滴注。需要术前肠道准备的手术可口服给药；对于眼科手术的术前预防用药应局部应用，无需静脉滴注。不建议术中抗菌药物灌洗，如腹腔灌洗、深部组织或皮下组织灌洗等。

②给药时机：静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前 0.5～1 小时内或麻醉开始时给药，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。剖宫产于切皮前 1 小时内或断脐时静脉滴注给药。

肠道准备的时机及眼科局部预防用药的时机均为不超过术前 24 小时给药。急诊手术预防性使用抗菌药物须在术前及时给药，应避免术后才开始预防性用药。

③滴注时间：β-内酰胺类抗菌药物应在 20～30 分钟内滴注完毕。（去甲）万古霉素滴注时间应大于 60 分钟；由于万古霉素需滴注较长时间，因此应在手术前 1 小时开始给药。

④预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。

（1） 存在高危因素的清洁手术，若手术时间较短（＜2  小时），术前给药一次即可。

（2） 使用时间依赖性抗菌药物作为围手术期预防用药，若手术时间超过 3小时或超过所用药物半衰期的 2  倍以上（头孢曲松除外），或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次；若手术时间超过 6 小时，术中应追加第二次，但应注意当日使用的抗菌药物总剂量不应超过说明书的最大日剂量。

（3）清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时，心脏手术可视情况延长至48 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 24 小时，污染手术必要时延长至 48 小时。不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性使用抗菌药物的时间。所有手术的高危因素只是预防用药的依据，而非延长预防用药时间的依据。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。医院感染的防控才是防止手术部位感染的重中之重。

⑤侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议。侵入性诊疗操作若必须预防性使用抗菌药物，则预防用药时机也应遵循外科围手术期的规定，应在术前 0.5～1 小时内或麻醉开始时给药。“无需预防性使用抗菌药物的介入诊断及治疗名称”详见附表 2，应注意无需预防性使用抗菌药物的手术和介入诊断及治疗并不仅限于附表 2。

6.凡违反上述规定而病历中未注明正当理由的病历评为乙级病历。一类切口严重违规的可评为丙级病历。

（四）严格执行抗菌药物处方、医嘱点评制度：

医务科（质控办）每月组织专家组对具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评。根据点评结果，对合理使用抗菌药物的医师，向全院公示表扬；对不合理使用抗菌药物的医师，与绩效考核挂钩，门诊处方不合理使用一次扣10.00元，住院病人不合理使用按上述规定执行。对出现抗菌药物超常处方、医嘱3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方、医嘱且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。停止处方权的医师到医务科（科教科）培训、学习，经考查、考试合格后，报抗菌药物管理工作组审批，批准后再授予抗菌药物处方权。

二、特殊使用级抗菌药物使用流程

（一）使用流程：有细菌感染性诊断→主管医师提出→科主任同意→向特殊使用级会诊专家发邀请会诊医嘱→填写请会诊单→会诊专家会诊后在电子病历中书写会诊意见→具有特殊使用级处方权的医师按会诊意见开具用药医嘱→临床用药。

（二）因抢救危重患者，需紧急使用特殊使用级抗菌药物时，可开具1日用量，并于24小时内按上述流程补办会诊手续。

三、我院抗菌药物分级管理目录：

根据四川省卫生行政主管部门制定的抗菌药物分级管理目录，结合我院实际情况以及院内抗菌谱的情况，制定我院抗菌药物供应目录，原则上不低于省级目录标准，并定期调整分级目录，调整周期原则上为两年，最短不得少于1年。

我院抗菌药物分级管理目录如下：

抗菌药物临床应用分级管理目录（2020版）

注：本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物及抗真菌药物，不包括抗结核病药。