雅安市名山区人民医院

成都医学院第一附属医院名山分院

创建“三级乙等综合医院”目标责任书

为落实创建工作的各项任务，完成创建工作目标，使全院干部职工统一思想，提高认识，增强责任心，切实将创建“三级乙等综合医院”各项工作做实、做细、做好，确保评审工作一举达标。根据我院《三级乙等综合医院创建工作实施方案（雅名医发〔2020〕58号）》和《三级乙等综合医院创建工作计划（雅名医发〔2020〕59号）》等文件要求，结合实际，特签定本目标责任书。

第一条 医院成立以书记和院长为组长、党政班子成员为副组长、各科室负责人为成员的等级医院创建工作领导小组，全面负责等级医院创建工作的领导，全院“一盘棋”精心指挥协调，紧锣密鼓统筹策划，层层压实责任，完成创建工作目标。

第二条 领导小组下设等级医院创建办公室（简称创建办），创建办人员分别为综合管理组、医疗药事组和护理院感组的管理牵头人，负责各创建小组的创建工作组织实施、任务分解、检查督导、归纳总结、资料收集汇总，按时准备评审申请材料并上报，定期召开会议通报全院创建工作。

第三条 各职能部门是创建工作的生力军，要紧密配合相关创建小组，熟悉和掌握评审标准，制定和完善相关各项规章制度和岗位职责，完成创建办分配的各项任务，督导检查各临床医技科室创建工作的落实情况。

第四条 各临床医技科室应在各职能部门的领导下，认真按照评审标准逐条落实和执行，遵守各项规章制度和岗位职责，执行各项诊疗规范和技术操作规程，确保科室如期完成医院下达的各项创建工作任务。

第五条 在创建工作中，全院应认真按照“三医监管”的要求开展工作，通过创建和监管，使医院“三医监管平台”日常监测指标不出现大的偏差，出现的小问题能及时整改。

第六条 在创建工作中，要始终把医院的医疗质量、医疗服务、医院管理作为创建的重中之重来抓。立足务实，以评促建，以评促改，提高医疗质量，保障医疗安全。

第七条 在创建工作中，全院要始终坚持“以病人为中心”的工作重心，开展围绕“以病人为中心”的各项工作，全面落实和改善医疗服务行动计划的各项措施，努力为患者提供优质高效的医疗服务，实现“三有三好三满意”的总体目标，深入推进分级诊疗工作的开展，提高人民群众获得感和满意度。 

第八条 在创建工作中，全院各科室和全体员工要统筹安排工作时间，不得因创建而耽误正常的医疗工作职责和时间，营造良好的创建氛围。科主任在坚持做好本科室医疗工作的同时，做好三乙创建工作，两手都要抓，两手都要硬。

第九条 在创建工作中，全院各科室要对照医疗机构基本标准和三级乙等综合医院评审标准进行创建，认真梳理本科室相关标准，完善相关条款，积极整改，查漏补缺。

第十条 在创建工作中，医院将全院创建工作纳入目标考核管理，每创建阶段考核一次，与绩效考核挂钩。每创建阶段完成时，创建办将全院创建进度情况考核完成，以正式文件通报。

第十一条 在创建工作中，凡存在下列情形之一者，实行责任追究制度，追究相关科室和相关人员的责任。

1.发生一级医疗事故负完全或主要责任的主要责任人和科室负责人。

2.发生重大安全责任事故，或突发公共卫生事件处置不到位者。

3.“三医监管平台” 出现大的偏差和问题者。

4.对创建工作不重视，思想认识不到位，不能认真贯彻执行医院创建工作方案和部署，不按内容和时间要求报送评审资料或报送的资料和数据出现较大错漏者。

5.科室负责人对本科室创建工作领导不力，对评审工作任务敷衍塞责，拒不执行医院决定或不接受医院创建办任务或无正当理由拒绝、推诿需要协助有关工作，不能按时按要求保质保量完成创建任务者。

6.对医院组织督查后下发的整改通知，不按规定的时间和进度进行整改者。

7.在创建过程中和评审中患者满意度及职工满意度未达标者。

8.在评审中，各类考试考核(如提问、技能操作等)出现不合格者。

9.医院创建工作领导小组和创建办成员对创建工作督查和指导不力，产生不良后果者。

10.在评审中发现因主观原因、人为因素造成评审一票否决者。

第十二条 本责任书一式两份，自签订之日起生效，书记（院长）和科室负责人各执一份。创建达标完成后自动失效。

创建领导小组                  科室：

组长（签字）：                 科主任（签字）：

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