雅安市名山区人民医院
成都医学院第一附属医院名山分院
三级乙等综合医院创建工作计划
为确保我院2021年三级乙等综合医院创建成功，必须有步骤有计划地推进创建工作。根据《三级综合医院评审标准实施细则》和《四川省医院评审实施细则》等，结合我院实际，制定三乙创建工作计划如下：
一、建立健全组织机构：医院成立等级医院创建工作领导小组，下设创建办公室。
二、创建办按照评审标准分为三个创建小组：即综合管理组、医疗药事组和护理院感组。
三、分阶段开展工作：
（一）启动阶段：2019年8月—2020年2月。
1.区委区政府组织召开雅安市名山区人民医院三级乙等综合医院创建工作启动大会。
2.开展等级医院巡查式评审的相关工作。
3.制定创建实施方案、工作计划。
4.抗击新型冠状病毒肺炎工作。
（二）任务分解和医院各项制度汇总整理印发阶段：2020年3月—2020年8月。
1.分解任务和自查初评：将三级综合医院评审标准实施细则分解到综合管理组、医疗药事组、护理院感组的牵头人，再由牵头人分解到各相关科室，并进行自查初评汇总，上报创建领导小组。
2.根据创建工作计划制定创建工作进度表并上墙。
3.根据分组情况，综合管理组应牵头完成修订的资料有：员工手册、医院章程、行财后各项规章制度及岗位职责、医院党建、医院文化建设（服务宗旨、愿景、院训、院徽、院旗、院歌、院刊）、医院发展规划（远期与中长期规划）和年度工作计划、医院管理组织架构图、医院工作流程、职能部门目标管理方案与考核办法等；医疗药事组应牵头完成修订的资料有：医院应急管理与预案手册、质量管理方案和组织架构图、十八项核心制度汇编、医疗管理制度与工作流程、临床医技科室规章制度及岗位职责、医疗技术目录（包括高风险诊疗技术项目）、各专业临床诊疗指南和技术操作规范、临床路径和单病种质量控制方案、三基培训与考核制度、药品处方集、基本用药供应目录、特殊用药（抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂、高危药品等）使用管理办法等；护理院感组应牵头完成修订的资料有：护理管理制度与职责、临床护理应急处置与演练、常见护理工作流程与规范、常见疾病护理常规（危重病人、导管）、常见护理技术操作并发症与应急处理、护理技术操作流程（专科操作流程）、分级护理标准与服务项目、护理质量评价标准（2018版）、护士手册、护理文明用语手册、医院感染管理制度职责、医疗废物管理制度、重点环节、重点人群与高危险因素管理制度、多重耐药菌医院感染控制制度、消毒隔离制度、职业安全防护制度、医院感染暴发、传染病突发公共卫生事件、医疗废物泄露、职业暴露的应急预案及处置、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、传染病管理制度及职责等。
4.全院各科室配合按时完成印发上述资料。
（三）资料收集汇总归档阶段：2020年9月—2021年2月。
1.按照标准逐条收集整理，创建办统一汇总归档。
2.在收集整理的同时，进行各项工作整改。
3.2020年12月前医院向上级主管部门逐级上报三级乙等综合医院评审计划。
（四）再次自查整改评价阶段：2021年3月—2021年8月。
1.全院各科室对照标准再次进行自查整改评价，并填写自评报告和自查评定表。
2.实时邀请上级专家到院检查指导。
3.创建办督导检查各科室落实情况及整改情况。
4.创建办准备评审申请材料并上报。
（五）申报评审阶段：2021年9月—2021年12月。
1.按时向上级主管部门递交评审申请材料。
2.全院各科室对照标准继续进行评估和自查，并与初次和再次评估相比较，达到标准要求。
4.全院各科室查漏补缺，创建办督导检查各科室查漏补缺落实情况。
5.准备迎接评审现场检查。
四、在创建期间，一是请上级评审专家督导检查两次，预计时间大约在2021年初检查一次和2021年6—9月检查一次。二是医院派出各个层次的人员参加评审标准的培训学习。三是医院派出各个层次的人员外出参观学习创建先进经验。
2020年3月2日
