雅安市名山区人民医院
成都医学院第一附属医院名山分院
三级乙等综合医院创建工作实施方案
为了有步骤地推进三级乙等综合医院创建工作，根据《三级综合医院评审标准实施细则》、《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》和四川省卫生和计划生育委员会《关于进一步完善和加强医院评审评价工作的通知》等，结合我院实际，制定本方案。
一、指导思想
坚持深化医药卫生体制改革，坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的评审原则，坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的评审方针，坚持围绕质量、安全、服务、管理、绩效、改进，充分体现以病人为中心的管理理念，不断促进医院内涵建设，持续改进我院医疗服务质量和管理水平。
二、工作目标
（一）总体目标：在2021年底前三级乙等综合医院创建成功。
（二）具体工作目标：
1.通过创建，使医院“三医监管平台”日常监测指标不出现大的偏差，出现的问题能及时整改。
2.患者满意度及职工满意度达标。
3.符合三级乙等综合医院基本标准和评审标准。
4.开展围绕以病人为中心的各项工作。
5.开展以公立医院改革的相关工作。
三、组织机构
（一）调整等级医院创建工作领导小组：
因人事调整和人员变动（我院已被成都医学院第一附属医院托管），原2019年7月29日印发的《雅安市名山区人民医院关于成立等级医院创建工作领导小组的通知（雅名医发〔2019〕69号）》文件重新调整如下：
1.等级医院创建工作领导小组组成：
组 长：蒋 勇 党委书记
胡章勇 党委副书记 院长
副组长：刘漪沦 党委委员 副院长
董泽波 党委委员 副院长
肖 虎 党委委员 副院长
胡 皓 副院长
程建平 党委委员 纪委书记
戴振兴 党委委员 院长助理
陈 镭 院长助理
成 员：周崇锦 白素慧 覃定珍 宾健菠 李秀斌
李容光 彭晓兰 高树村 彭桂平 姜雪梅
姚建琴 胡荣菊 高永霞 杜瑞岷 沈 兵
何晓兵 王 燕 钱 笑 王苏红 罗江涛
戴 杰 苟显霞 杨明雄 刘 丽 邓曹富
郑龙瑶 杨 林 王 堃 林银地 李 莉
余存俊 李志雄 李 伟 田 冕 叶黎明
罗 勇 张巧玲 杨 红 刘文霞 李雅玲
李 艳 游 健 杨远伟 黄丽佳 陶绪林
姚忠庆 文乔兴 陈代明 郑红梅 高海英
朱应斌 王显福 张枝刚 山晓琴 李永刚
韩 平 杨 洪 汪玉兴 史更昕 蒲雪梅
蔡 伟 夏 涛 文雅雄 袁世华 高 敏
领导小组下设等级医院创建办公室（简称创建办）。具体人员组成如下：
主 任：周崇锦
副主任：白素慧 覃定珍
成 员：姜雪梅 高永霞 胡荣菊
2.等级医院创建工作领导小组工作职责：
（1）负责等级医院创建工作的全面领导，指挥协调全院三级乙等综合医院的创建工作，完成创建工作目标，确保在2021年底前三级乙等综合医院创建成功。
（2）负责对内对外综合协调，按照《四川省医院评审实施细则》的规定和评审计划完整准备评审申请材料（包括医院评审申请书、每年度医疗质量安全效率等情况报表、医院运营管理等情况报表、医院根据医疗机构基本标准和三级综合医院评审标准开展不少于6个月的医院自评报告和医院自查评定表、接受上级主管部门的检查指导整改情况、上级主管部门对医院目标考核情况、医院及干部职工因重大违纪违规接受处理情况等），按时逐级向上级主管部门提出评审申请。
（3）具体负责落实三级乙等综合医院创建的各项工作，制定创建实施方案、工作计划，对评审工作进行统筹策划、综合协调、督促检查、管理指导等。
（4）安排具体的创建和评审工作，分解和下达《三级综合医院评审标准实施细则》中的各项指标和任务，制定合理的工作进度表，定期通报全院创建进度情况。
（5）协调各职能部门和各科室的工作关系，检查和督导全院各科室创建工作的落实情况。
（6）收集、整理、审查、汇总全院各科室三级乙等综合医院创建的相关资料，并按顺序归档。
（7）至少每季度组织召开一次创建工作专题会议，通报前一阶段工作开展情况，布置下一阶段工作。
（8）完成其他相关工作。
（二）创建工作分组：
根据《四川省医院评审实施细则》及评审相关规定，医院现场评审分为三个组，即综合管理组、医疗药事组、护理院感组。为便于开展创建工作，责任到人，结合我院实际，分组如下：
1.综合管理组：
总负责人：肖 虎
管理牵头人：白素慧
主要参与科室：行政、财务、后勤等各职能部门。
配合科室：全院各科室。
2.医疗药事组：
总负责人：刘漪沦
管理牵头人：周崇锦
主要参与科室：医务科、病案科、临床、医技等各科室。
配合科室：全院各科室。
3.护理院感组：
总负责人：董泽波
管理牵头人：覃定珍
主要参与科室：护理部、院感科、临床、医技等各科室。
配合科室：全院各科室。
四、实施步骤
（一）启动阶段：2019年8月—2020年2月。
1.区委区政府组织召开雅安市名山区人民医院三级乙等综合医院创建工作启动大会。
2.医院成立等级医院创建工作领导小组，下设创建办。
3.开展等级医院巡查式评审的相关工作。
4.制定创建实施方案、工作计划。
5.抗击新型冠状病毒肺炎工作。
（二）任务分解和医院各项制度汇总整理印发阶段：2020年3月—2020年8月。
1.分解任务和自查初评：将三级综合医院评审标准实施细则分解到综合管理组、医疗药事组、护理院感组的牵头人，再由牵头人分解到各相关科室，并进行自查初评汇总，上报创建领导小组。
2.根据创建工作计划制定创建工作进度表并上墙。
3.根据分组情况，综合管理组应牵头完成修订的资料有：员工手册、医院章程、行财后各项规章制度及岗位职责、医院党建、医院文化建设（服务宗旨、愿景、院训、院徽、院旗、院歌、院刊）、医院发展规划（远期与中长期规划）和年度工作计划、医院管理组织架构图、医院工作流程、职能部门目标管理方案与考核办法等；医疗药事组应牵头完成修订的资料有：医院应急管理与预案手册、质量管理方案和组织架构图、十八项核心制度汇编、医疗管理制度与工作流程、临床医技科室规章制度及岗位职责、医疗技术目录（包括高风险诊疗技术项目）、各专业临床诊疗指南和技术操作规范、临床路径和单病种质量控制方案、三基培训与考核制度、药品处方集、基本用药供应目录、特殊用药（抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂、高危药品等）使用管理办法等；护理院感组应牵头完成修订的资料有：护理管理制度与职责、临床护理应急处置与演练、常见护理工作流程与规范、常见疾病护理常规（危重病人、导管）、常见护理技术操作并发症与应急处理、护理技术操作流程（专科操作流程）、分级护理标准与服务项目、护理质量评价标准（2018版）、护士手册、护理文明用语手册、医院感染管理制度职责、医疗废物管理制度、重点环节、重点人群与高危险因素管理制度、多重耐药菌医院感染控制制度、消毒隔离制度、职业安全防护制度、医院感染暴发、传染病突发公共卫生事件、医疗废物泄露、职业暴露的应急预案及处置、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、传染病管理制度及职责等。
4.全院各科室配合按时完成印发上述资料。
（三）资料收集汇总归档阶段：2020年9月—2021年2月。
1.按照标准逐条收集整理，创建办统一汇总归档。
2.在收集整理的同时，进行各项工作整改。
3.2020年12月前医院向上级主管部门逐级上报三级乙等综合医院评审计划。
（四）再次自查整改评价阶段：2021年3月—2021年8月。
1.全院各科室对照标准再次进行自查整改评价，并填写自评报告和自查评定表。
2.实时邀请上级专家到院检查指导。
3.创建办督导检查各科室落实情况及整改情况。
4.创建办准备评审申请材料并上报。
（五）申报评审阶段：2021年9月—2021年12月。
1.按时向上级主管部门递交评审申请材料。
2.全院各科室对照标准继续进行评估和自查，并与初次和再次评估相比较，达到标准要求。
3.实时邀请上级专家到院检查指导。
4.全院各科室查漏补缺，创建办督导检查各科室查漏补缺落实情况。
5.准备迎接评审现场检查。
五、工作要求
（一）统一思想，提高认识
创建三级乙等综合医院是顺应深化医改的历史潮流，是顺应名山人民医疗卫生健康的需求，是民心所向，是名山人民的福祉，是推动医院发展的强大动力，更是全面建设小康社会的必然要求。全院职工要从医院变大变强、上等升级、服务能力提升、促进医院发展的认识出发，明确创建目标任务，提高认识，统一思想，鼓足干劲，把创建工作摆到议事日程上，统筹安排工作时间，坚持“以病人为中心”的工作重心，立足务实，以评促建，以评促改，切实解决干部职工在创建和服务意识等方面存在的问题，提高全院职工队伍的思想政治素质。
（二）强化监督，落实责任
为确保我院2021年三级乙等综合医院创建成功，必须按照本方案的要求和步骤以及制定的创建工作计划，稳扎稳打，步步紧逼，要充分发挥创建领导小组的指挥和监督作用，落实责任，实行责任追究制度。在创建的每个阶段中，对带有普遍性问题予以高度重视，必须整改到位，既要全面抓，更要结合实际突出重点抓。要始终把医院的医疗质量、医疗服务、医院管理作为创建的重中之重推动医院发展。
（三）加强宣传，营造氛围
三级乙等综合医院的创建是造福广大职工和人民群众的一项重要举措，也是需要广大职工共同参与的一项重要工作。通过多种形式的广泛宣传，努力营造人人关心、人人支持、人人参与的浓厚氛围，充分调动广大职工参与创建的积极性和创造性，凝心聚力，团结奋斗，使创建一举成功。
2020年3月2日
