观摩学习三乙评审 奋斗筑梦立行立改

——我院创建办医疗药事组观摩学习雨城区人民医院三乙评审学习情况和启示

2019年11月5—8日，院长蒋勇带领创建办全体人员，观摩学习了雅安市雨城区人民医院的三乙现场评审。现将医疗药事组的观摩学习后的感受和我院需借鉴的情况汇报如下：

一、临床科室

（一）体现以病人安全为中心的核心制度的执行

1.死亡病例讨论：死亡讨论原因分析要充分。各科室每例死亡病人均应按照规定进行讨论，并将死亡的真因分析到位，特别是针对低风险组死亡病例的讨论。邀请相关科室参与讨论，总结经验，吸取教训。各科室每年运用管理工具（头脑风暴、鱼骨图、柏拉图、饼图、PDCA等）将死亡病例汇总分析做成PPT，向医务科汇报。

死亡病例讨论是最容易抽到的医疗质量追踪会。因此各科室争取在2020年初做一次近三年来的死亡病例讨论，然后医务科组织一次全院的追踪会。

疑难病例讨论和术前病例讨论也采取同样的形式开展，但各有其特点。疑难病例讨论重点在解决病人的诊断和治疗。术前讨论重点在替代方案。

2.会诊制度的执行：分一般会诊、急会诊、多学科联合会诊（MDT），3人以上的会诊视为疑难病例讨论。充分利用远程会诊。

3.查房制度的执行：专家要追踪检查，并附带查交接班制度的执行情况。三级医师查房要执行到位，管床医师（住院医师）每天至少要查房2次，主治医师48小时内要查房一次，副主任医师每周至少查房一次。重症医学科的联合查房制度的执行。

4.手术制度的执行：

（1）手术前评估制度的执行，包括术前讨论。

（2）手术前术者查看病人并有记录。

（3）手术部位标识制度的执行，专家要追踪检查。要鼓励患者参与，告知他注意事项，体现患者安全目标管理。

（4）手术安全核查制度的执行，专家要追踪检查。有两点要改过来，一是手术安全核查全程由麻醉师主导完成；二是第二阶段的核查手术医师改在洗手前核查（因发现问题好及时纠正，也便于签字）。

（5）手术麻醉恢复室的管理和应用。

（6）手术接送病人制度的执行。

（7）非计划再次手术，也会被抽到医疗质量追踪会。建议外科下一阶段也将做一次近三年来的分析讨论，然后医务科组织一次全院的追踪会。

5.输血制度的执行：

（1）输血标本的采集，两个护理人员在不同的部位采两管血，查两次血型。

（2）输血审核制度的执行。

（3）输血医疗文书的书写。

（4）输血应急预案的制定。

（5）输血管理委员会的审查。

6.危急值报告制度的执行。签字时间要有时间差。病历中要有明确的危急值处置记录。辅助科室对重点病人要有追踪记录。

7.急危重症病人的抢救制度的执行。检查了急诊科、重症医学科。包括转诊转院制度的执行。

8.患者安全十大目标的执行，2019年5月中国医院协会发布的患者安全十大目标。目标一 正确识别患者身份；目标二 确保用药与用血安全；目标三 强化围手术期安全管理；目标四 预防和减少健康保健相关感染；目标五 加强医务人员之间的有效沟通；目标六  防范与减少意外伤害；目标七 提升管路安全；目标八 鼓励患者及其家属参与患者安全；目标九 加强医学装备安全与警报管理；目标十 加强电子病历系统安全管理。

9.医疗安全不良事件报告制度的执行。也会被抽到医疗质量追踪会。建议外科下一阶段也将做一次近三年来的分析讨论，然后医务科组织一次全院的追踪会。

10.医患沟通知情同意告知制度的执行。要制定详细的手术知情同意书。针对每个病人要有并发症及如何预防具体的内容，术前要有预见性，术中有注意义务。

（二）医疗技术的管理

1.各专业能开展的医疗技术水平和疾病诊治范围。

2.最新进展的诊疗常规、诊疗指南和技术操作规程的掌握情况。

3.手术分级管理的执行，对照授权名单、病历、手术名称、手术人员等检查。

4.新技术新项目的管理。

5.各科室建立个人技术档案。

（三）病历、处方、医嘱的书写与执行

1.病历是检查的重点，每个专家都要抽病历。分住院病历、门诊（急）病历、120院前急救病历。要充分利用结构化电子病历系统进行质控。

2.不能使用别人的窗口开处方和医嘱（包括报告）。

（四）科室的三基培训和业务学习

二、医技科室

（一）检查的重点（共性）

1.科室人员的合理排班、值班，保证24小时不间断服务。还要查调班、换班情况。

2.报告单审核制度的执行，要检查资质和授权情况。

3.科室怎样进行质控，质控的重点是什么。

4.危急值报告制度的执行，要有追踪。

5.科室建立个人技术档案。

6.病人出现意外怎样进行抢救，检查科室抢救设施设备、抢救器械药品，考心肺复苏技术操作。

（二）不同点

1.放射科：要有晨读片执行和临床回访制度的执行。

2.超声科：疑难病例讨论制度和回访制度的执行。还有一检查重点是：胎儿性别鉴定的标识和执行情况。

3.检验科：标本的采集质量，室内质控和室间质评的情况。输血管理。

4.病理科：重点检查冰冻切片，病理标本的保存和传送过程的安全问题。

三、职能部门

（一）制定全院各科室医疗质量安全的监测指标、质控方案和各种检查表格。

（二）定期检查：根据管理需要，制定每次检查和质控的重点和要求。检查后要有讨论分析并开会通报，写会议纪要发布。

（三）组织全院医疗质量追踪会，每次一个重点。每年参加临床科室的讨论和多学科联合会诊（MDT）至少10—12次。

（四）制定全院医疗质量安全管理的各项规章制度（包括十八项核心制度）。印发最新的诊疗常规、诊疗指南和技术操作规程等，并督促执行。

（五）医疗技术准入与授权管理。职能部门根据各科室的考核情况，至少每两年调整一次，平时就是动态管理。

（六）新技术新项目和科研项目的管理。

（七）重点专科建设。

（八）制定临床路径和单病种质量控制的实施方案，并督促有效执行，各科室每半年总结一次，医务科总结分析持续改进。

（九）组织三基三严培训和全院培训，要有统筹性、计划性、针对性。

（十）医疗纠纷和投诉的管理。也有可能作为医疗质量追踪会的内容，因此，要认真总结分析每一例医疗纠纷和投诉，并运用管理工具进行追踪。

四、院部

（一）制定管理委员会制度职责和人员组成，制定清晰的管理委员会的组织架构图。

（二）制定医疗质量安全管理短期计划、中长期规划，以及需达到的目标任务。

（三）组织和参加医疗质量管理会，包括追踪会，并以医院的名义在追踪会上提出总结意见和改进措施。