观摩学习雅安市雨城区人民医院
创建三级乙等综合医院现场评审对我院护理
院感组工作的启示
2019年11月5—8日，院长蒋勇带领我院创建办全体工作人员，到雅安市雨城区人民医院观摩学习三乙创建现场评审。此次评审标准更高，要求更严，检查更细，雨城区人民医院创建三乙的工作亮点为：一是全院齐心，准备充分。从启动创建到申报评审，仅仅一年多的时间，院级领导班子高度重视，职工思想高度统一，工作热情高涨，宣传深入到位，人人敬业奉献，创建评审准备工作非常充分。二是吃透标准，管理精良。医院以评审标准为核心，全院培训、科室立卷、循环整改学深吃透标准，全面开展6S精益化管理，环境整洁美观，文化氛围浓厚，科室走廊文化丰富有特色，电子化路标清晰美观。
通过观摩学习，掌握本次专家评审重点，对照标准，结合我院实际，他们存在问题也是我们需要加强的地方，主要有：
一、原始资料真实可追溯
专家先是查阅科室护士长工作计划、护士培训计划，以及此类计划的落实情况，再询问并查看质控护士的完成时间与该护士上班时间是否一致。
工作启示：一是工作计划具有可操作性。护士长要以质量与安全为中心，制定具有可操作的工作计划，怎么计划就怎么做，才能经受评审专家检查。二是护士长要学会使用管理工具进行科室管理。如质控计划可使用甘特图，护理部与临床科室质控内容不同、重点不同，科室做出的计划要结合实际进行调整，并对存在问题及时分析、整改，持续改进。三是科室排班全程连续。专家着重查看了下午4-6点病区病人有无责任护士负责，尤其危重病人必须有护士管理。我院此项工作也需要整改。
二、护理管理组织要调整
专家重点询问护士长和科护士长的职责任务，怎样管理病区，查看护士长工作记录。
工作启示：目前，我院护理管理实行的是二级管理，即护理部-科室护士长，待新医院搬迁后，应调整为护理部—科护士长—科室护士长三级管理架构，增设内系、外系科护士长各1名。护理部抓科护士长，科护士长抓科室护士长；科护士长定期到分管科室蹲点，及时发现问题，落实整改，层层追责。
三、护理技能培训要加强
专家所到科室，对低年资护士、责任护士进行理论与操作抽查考核，重点考核了除颤、CPR+简易人工呼吸器、吸痰等操作，询问护士岗前培训的内容及时间。
工作启示：一是加强培训，注重创新。尤其是对新进人员、新入职护士岗前培训及分层级护士培训；创新培训方法，如情景模拟培训和演练，让护理人员灵活掌握，注重培训效果。培训后有考核，对不合格人员继续培训包括护工在内。二是护理部与科室培训要交叉进行。护理部培训基础和急诊急救，科室重点培训专科特色。三是开展护理安全、警示教育培训。强化护士风险意识，达到能全面、准确评估病人风险，预见性的发现问题。
四、优质护理服务落实可求证
此项工作为专家评审重点。专家现场查看并询间护士医院优质护理方案、开始时间，在哪些科室开展，优质护理目标内涵是什么、护士从哪些方面开展、特殊科室如何开展；问病人和家属护士对你开展了些什么服务、是否满意。
工作启示：我院优质护理需要加强。更新方案，定期开展专项检查，优质护理和分级护理服务项目上墙公示；病人的基础护理（三短、六洁）需要进一步落实。
五、护理核心制度要落实
（一）医嘱执行：专家采用现场查看并询间护士和病人方式，了解护理核心制度的落实情况。如：询问病人，护士什么时间来为你输液、加药、雾化，你今天输几组液、药名是什么，夜间治疗医嘱是几点输液；询问护士模糊医嘱、口头医嘱如何执行。
工作启示：一是加强与病人的沟通交流。如某病人抗生素每12小时输一次，护士必须准确执行医嘱，告知病人，让病人清楚明白。二是护理收费与医保同步。医保常电话回访病人，医院收费的项目是否属实，无论开展的项目有多么复杂，都要符合医保收费标准，绝不允许串换项目收费。
（二）药品管理：专家查看病区药品管理是否规范，如精神麻醉药品是否做到加锁、加密、双人管理、备用药品基数与动态管理，有无混装、裸装，近效期药品、冰箱药品、高警示药品的规范管理情况。
工作启示：ICU和临床科室要加强备用药品的规范管理。
（三)输血管理：专家询问有多个输血病人时如何抽血？当病人在输血过程中提出质疑时，护士怎样处理？
工作启示：我院目前输血时无输血牌（血型）标识，需整改。输血临时医嘱单、取血时需双签名；多人合血、抽血时必须分别单个进行，防止抽错血标本。
（四）分级护理：专家所到科室，一级护理及危重病人必查，请分管病床护士汇报病情、护理措施、用药指导、术后活动指导，当病人出现异常尤其在夜间怎样处理；询问病人是否知道正确饮食及活动，护士夜间来巡视几次。现场查看评分高风险病人是否有清楚标识、病人皮肤指甲清洁情况。
工作启示：我院应落实责任制整体护理工作，责任护士对分管病人知晓“八知道”，要做到“我的病人我负责”，各级护理人员熟悉各专科疾病的护理常规，做好分级护理和专科护理。
六、医院感染管理要强化
专家查阅医疗废物交接记录，提问收集废物人员是否知晓穿戴防护，考核六步洗手法。询问医务人员是否知晓针刺伤后处理流程及正确职业防护。
工作启示：一是落实我院医院感染管理措施。增强洗手依从性；注意多重耐药标识与隔离保护，凡多重耐药病人腕带上须有标识，使用仪器应与普通病人分开，防止交叉使用，病人生活垃圾与医疗垃圾必须有多重耐药标识。二是加强胎盘处置管理。胎盘交接有制度并符合国家要求，需以数量为单位，做到产房、手术室和病理科与医疗废物暂存点和医疗废物处置中心交接与记录一致。
