观摩学习雅安市雨城区人民医院创建三级乙等综合医院现场评审流程及提问要点

2019年11月5—8日，院长蒋勇带领我院创建办全体工作人员，到雅安市雨城区人民医院观摩三乙现场评审、学习创建经验。

一、现场评审总体印象

一是严格对照标准。专家完全按照原卫生部下发的《三级综合医院评审标准（2011年版）》标准进行评审。二是提问直中要害。专家政策水平高，知识全面，对每个科室提的问题基本上都是科室的关键问题和重要指标，如工作量，医改考核指标药占比、耗材比，抗菌药物使用强度、使用率等。三是注重管理效能。要求科室主任对科室制度职责、工作流程、人员情况、工作量指标，涉及到的重要政策如三医监管、医保政策等了如指掌，学会使用管理工具对科室运行情况进行分析。四是档案规范完整。迎检档案所装内容必须与评审标准一致，不得以无关资料来充数。

二、专家来院现场评审流程及所提问题参考

以综合管理组评审为例，将评审期间的流程和专家提问分享给大家。

（一）现场评审流程

综合管理组除了现场评审职能部门外，还要延伸到临床、医技、保安等科室开展现场检查提问，在行政职能科室查阅卷宗后，还要对其中的某项指标到业务科室进行现场核查，再返回职能科室继续核查卷宗。

1.查阅资料卷宗

迎检科室必须非常熟悉评审标准及卷内资料，如专家要求提取第一章“坚持医院公益性”中的第六项“科研及其成果推广”中的“1.6.1.1”的资料，需快速提取并准确回答问题。

2.迎检档案与标准项目需精准对应。如“科研及其成果推广”中“1.6.2.1”C条款中的2，评审标准为“有科研成果……”，档案中不得以创建省级、市级重点科室项目充数，须有科技部门有批文的科研项目方可。

3.迎检档案制作规范。如修定制度职责时，应注明修定时间，编成书时应注明是第几版，最好说明增加了什么，删除了什么，体现持续改进。

4.对院级层面比较注重的问题：院容院貌、基础设施、医院文化、院际协作、组织机构、人力资源、科研能力、诊疗水平、医疗设备等。

5.对科室层面比较注重的问题：科主任对制度职责的熟悉程度、对创建工作的重视程度，专家擅长用科室质量管理和绩效分配方案来了解科主任抓核心、抓关键、抓指标的能力，以及科室团队建设的情况。

（二）现场检查提问

1.谈话范围方式

找院级领导班子集体谈话、个别访谈，找科室主任和职工谈话，召开聘用职工座谈会等。

2.各科室提问要点

（1）院办党办：问三重一大，查会议记录是否严格按制度执行，如院务会、党务会等，是否实行一把手末位发言制。专家指出：严格执行三重一大这一核心条款，落实廉政建设要求，会前需有提案，上会讨论的内容由分管院长提出，其他人作表态性发言，明确同意还是不同意。

（2）人事科：了解医院人才引进政策和实际执行情况。

（3）应急办：查卷宗。专家指出：应急预案分大类抓，要有紧张性、危害性。需院部解决的才制作预案，科室能自行解决的应制作为流程。

（4）医务科：问科室最主要的工作、有什么权力、主要抓什么，科室制度职责是自已写的还是哪里借鉴的，你认识几个相同级别或上级医院的医务科长，是否有足够的能力利用自己的人脉资源解决工作中存在的问题。专家指出：医务科是医院很重要的部门，事情千头万绪，应有好的管理方法，人员合理分工，职责全面梳理，首抓18项核心制度，每年应该着重抓哪几项。

（5）质控科：如何抓质量控制，抓关键点，在什么情况下参加疑难病例讨论、什么情况下必须参加、参加过吗？医院近三年死亡多少人？不良事件管理，不良事件包括哪些？专家指出：医务科带医政职责，制定制度，医务科主任应思路清晰，哪些是引领医院发展的，抓核心竟争力，质控科是执行者。

（6）科教科：今年主要抓了什么工作，怎么追综。专家指出：制定文件应有依据，管理体系构架应明确院级层面、科室层面，院级管理委员会半年搞一次活动。

（7）护理部：问你抓护理工作什么让你感到棘手，护理人员配备情况。专家指出：要在人员调配上下功夫，不主张人太多，不能浪费人力资源，应该高效率，在工作模式上改变。

（8）院感科：问科室人员基本情况，人员分工怎么管理。专家指出：职责没梳理完，目标不清楚，要正确分工，一家医院水平高低与上级来院检查次数和指出问题成正相关。

（9）后勤保障科：问一年水电费多少与18年、17年比是否有增减，电梯编号，能否说出哪个电梯出过多少次事故？专家指出：作为管理者应用心，做到事前防范、及时发现、及时处理。

（10）设备科：查大型设备相关资料。专家指出：机器维修所换的东西须有记录如电源板型号都要有纸资版记录。

（11）B超室：问科主任每天工作量、设备如何保养、代表科室进步的指标、诊断准确率、与临床科室是否有检查反馈记录，说出科室现在最需要解决什么问题。科主任提出想买台机器、准备打造市级重点专科。专家请科主任从工作量、人才、论文、社会效益、经济效益等方面论证医院该不该投入。

（12）远程会诊中心：查记录本，会诊次数少，专家指出：没有充分利用好远程会诊中心。

（13）普外科：查死亡讨论记录（2018年、2019年）、医疗分组情况。专家指出：死亡讨论分析不足，没有相关人员参与，经验不够。专业分组要明确，树立科室品牌，如乳腺组的医生不能再收治胃肠组的病人，但在病人面前要推荐胃肠组医生。

（14）信息科：问近5年是否出现宕机事件。专家指出：所有材料都应有纸质板，应有延续性、全面性，记录完善，服务过程中出现的非正常状态如宕机、卡顿应有完整记录，严重问题应有分析，还有怎么处理接口问题。