雅安市城乡居民基本医疗保险普通门诊
管理办法（试行）
总则
第一条 为进一步规范我市城乡居民基本医疗保险普通门诊管理，根据《雅安市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》（雅办发〔2017〕40号），结合我市实际，制定本办法。
第二条 建立城乡居民基本医疗保险普通门诊应遵循以下原则：
（一）立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担。
（二）实行社会共济。普通门诊医疗费用在城乡居民基本医疗保险统筹基金中列支，提高基金的保障能力。
（三）实行定点医疗机构管理。主要依托基层医疗机构，以方便群众就医，降低医疗服务成本。
第三条 本办法适用于雅安市城乡居民基本医疗保险的参保人员、定点医药机构。
第二章 基金支付范围及待遇
第四条 已参加雅安市城乡居民基本医疗保险的人员在待遇享受期内可按规定享受普通门诊支付待遇。
第五条 普通门诊医疗费用的支付范围为：
（一）《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中除有限制条件以外的药品，其中限制条件不包括限儿童、限个人账户。
（二）普通门诊诊疗项目范围：
血常规、小便常规(含酮体)、大便常规及隐血试验、白带常规、体液常规、肝功、乙肝两对半、肾功、血电解质（不含微量元素）、血糖、血脂、血尿酸、糖化血红蛋白、甲胎蛋白测定、血沉、抗“O”、类风湿因子、细菌培养（含药敏）、尿微量蛋白测定、细胞学或组织学病理检查、普通心电图、普通脑电图、普通X线检查（含透视、摄影）及CR、A超、B超、心血管普通多普勒超声检查（含M型和二维超声）、彩超。
吸氧、导尿、灌肠、皮下注射、皮内注射、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、穿刺、活检、切开引流、清创缝合、复位、外固定、浅表皮肤及软组织（含乳腺及淋巴结）肿物切除术、局部（阻滞、浸润及表面）麻醉、换药、针灸。
第六条 普通门诊医疗费用支付设立起付标准、支付比例和封顶线。起付标准以上封顶线以下的符合支付范围的医疗费用由城乡居民医保基金按比例支付。
（一）起付标准：50元/年。
（二）支付比例：第一档：社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院和村卫生室为72%，二级、一级医疗机构为52%。第二档：社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院和村卫生室为80%，二级、一级医疗机构为60%。
（三）封顶线：第一档为120元/年；第二档为300元/年。
第三章 定点医疗机构管理
第七条 本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构中的二级及以下医疗机构和政府举办的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院、村卫生室均可申请开展普通门诊医保服务。定点医疗机构的计算机信息系统应当满足普通门诊信息化管理的需要。
第八条 本市行政区域内二级及以下医疗机构和政府举办的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院申请开展普通门诊服务由所属地的医保经办机构负责受理，具体流程如下：
（一）提供加盖公章的《雅安市城乡居民基本医疗保险普通门诊业务申请表》（一式三份，见附表）；
（二）县（区）医保经办机构对申请表进行审核，完成确认工作后通知其进行信息系统整改；
（三）信息系统整改验收合格后，与所属地医保经办机构签订医保服务管理协议；
（四）所属地的医保经办机构将新增开通普通门诊服务的医疗机构报市医保经办机构备案；
（五）市医保经办机构收到备案文件后，为其开通普通门诊结算业务。
第九条 村卫生室由上级乡（镇）卫生院为其申请开展普通门诊医保服务。乡（镇）卫生院是开展普通门诊服务的申请主体，负责所辖村卫生室的日常管理及费用申报等工作，乡（镇）卫生院应与村卫生室签订内部管理协议，明确双方责任、权利和义务。
第四章 就医服务与费用结算
第十条 参保人员应持本人社会保障卡在普通门诊定点医疗机构就医，发生的符合本办法规定的普通门诊医疗费用，属于参保人员个人负担的部分，由参保人员与医疗机构结算并在门诊发票上签字确认；应由城乡居民基本医疗保险基金支付的部分，由所属地医保经办机构与医疗机构结算。村卫生室的普通门诊费用，由乡（镇）卫生院代为申报结算。
第十一条 普通门诊定点医疗机构应认真核验参保人员的身份证明和社会保障卡，做好门诊就医记录，妥善保存处方及门诊医疗费用发票等资料；临床医师应根据参保人员病情，合理检查、合理用药、合理治疗，并在门诊病历中真实完整记录诊治和处方情况。普通门诊定点医疗机构应当实行门诊电子病历和电子处方管理，门诊电子病历、电子处方和费用明细，应在规定时限内上传到医保业务系统。
第五章 附则
第十二条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
