一、门诊统筹：

1、全年个人报销封顶线110元，家庭成员共享。

2、报销比例 ；区级医疗机构52％，乡镇卫生院72％.。

3、门诊发票以发票日期算一个月内有效。

二、慢性病补偿：

1、慢性病病种共32种：

1.高血压病伴靶器官损害;2.糖尿病;3.冠心病伴心功能不全、或伴严重心律失常;4.风心病伴心功能不全、或伴风湿活跃;5.扩心病伴心功能不全;6.慢性阻塞性肺病伴呼衰;7.肺心病伴心功能不全;8.脑血管病伴昏迷、或伴失语、或伴肢体瘫痪;9.癫痫;10.安心脏起搏器术后;11.活动性结核病;12.甲亢;13.甲减;14.肝硬化失代偿期;15.慢性活动性肝炎;16.帕金森氏病或帕金森氏综合征;17.系统性红斑狼疮需免疫治疗;18.硬皮病;19.类风湿性关节炎;20.干燥综合征;21.强直性脊柱炎;22.慢性再生障碍性贫血;23.心瓣膜病换瓣术后;24.各种恶性肿瘤需放化疗、或止痛治疗;25.慢性肾功能不全需透析治疗;26.器官移植术后需抗排异反应治疗;27.骨髓增生异常综合征;28.重症肌无力;29.肾病综合征;30.血友病;31.各种精神病;32.阿尔兹海默病。

2、门诊慢性病申办程序

根据《雅安市名山区新农合慢性病门诊认定标准和支付限额》（附件2），由医生和申请人共同填写《雅安市名山区新型农村合作医疗慢性病门诊申请表》（一式两份）（附件1），提供近期的检查报告单或病历复印件、户口簿（身份证）、一寸照片3张等有效证件到区新农合办办理《慢性病门诊就医证》。

3、慢性病用药原则及诊疗项目使用原则

（1）、按照《雅安市名山区新型农村合作医疗慢性病用药目录及诊疗项目（试行）》执行。需核对专科用药及用药量、专科诊疗项目。

（2）、在“保基本”的前提下优先使用基药，同一种药品，不同生产厂家，以价格低者优先。进口药品原则上不予报销，除疾病用药无可替代时方可报销。

（3）、慢性病患者的西药、中成药处方不得超过一个月的用药量。

（4）、慢性病患者开具的功能主治相近或相似的中成药原则上只能报销一种，若开具两样及以上的，价高的药品不予报销。

（5）、目录内可以中药辅助治疗的疾病，只能使用中药汤剂，一次不得超过7日常规剂量，且需要提供药品的单价明细清单。颗粒剂和极细粉不能报销。

（6）、诊治医生应依据参合人员认定的慢性病门诊病种因病施治，合理检查、治疗和用药，杜绝体检式检查，不得虚记费用、超量开药。

3、报销原则

（1）、新农合慢性病门诊不设置起付线，各病种目录内医疗费用报销70%，全年报销不超过其支付限额（附件2），患几种疾病的限额可以累加（最多不超过3种）。

（2）、区内就医时，凭慢性病门诊就医证、合作医疗证、户口簿（或身份证）、发票及处方在就医医院及时报销，每年报销时间不超过当年12月20日。

（3）、慢性病门诊就医证有效时间：每年审核或办理之日起至当年12月20日；次年1月10日开始审核（遇节假日顺延），审核之日起方可继续使用。

三、 住院补偿：

1、起付线、补偿比

乡级医疗机构：起付线100元，补偿比90%

县级医疗机构：起付线300元，补偿比70%

市级医疗机构：起付线600元，补偿比60%

市外级医疗机构：起付线1000元，补偿比35%

2、保底报销：市内二级甲等及以上和市外医疗机构就医病人，医疗总费用达到起付线后实际报销比低于30%的，采取保底报销的方式，即医疗总费用直接报销30%。

3、病人报销实际比例上限为100%，超过上限按100%报销。

4、 封顶线；全年个人住院补偿金额的封顶线为15万元。

5、意外伤害病人，按医疗总费用直接报销30%。

6、报账时需提供的资料：合作医疗证、出院证、病人户口簿（或身份证）、代办人户口簿（或身份证）、交款收据。

7.病人出院后在7个工作日内在就医医疗机构完成即时结报；（节假日顺延）。

8、购买了商业保险的病人先将原件全部复印，新农合用原件报销后，再到保险公司用复印件报销。

9、关于新农合意外伤害住院病人查勘审批程序

（1）、审批程序：新农合病人外伤查勘审批程序（详见外伤审批表 附件3）：家属写明受伤原因并向太平财险报案（报案电话95589） →医疗机构填写诊断意见→保险公司查勘（如有疑问提请县（区）农合办协助审核）→保险公司出具查勘审批意见。

（2）、新农合意外伤害住院病人报账需额外提供材料

1)、住院病历中“入院记录”复印件；

2)、《雅安市新型农村合作医疗意外伤害病人补偿申报审批表》（需保险公司签署审批意见，经办人员签字盖私章）附件3

3)、《雅安市新农合外伤电话查勘证明》（经保险公司盖鲜章，总费用5000元以下的病人提供。）或《雅安市新农合外伤事故证明》（经保险公司盖鲜章，总费用5000元及以上的病人提供。）。

10、凡以康复理疗为主要治疗手段的住院病人或以其他疾病住院的病人开展康复理疗项目，新农合仅支付不超过3种/天（电针除外），物理治疗（如TDP、红外线、中高频治疗等），每日不超过两次。中药汤剂每日不得超过一付。

四、大病医疗保险：

在一个保单年度内（ 2017.1.1-12.31出院费用计算），对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规医疗费用）实行分段累计计算，无赔付封顶线。（合规医疗费用是指在定点医疗机构发生的可报销费用扣除新农合报销后费用）。

6000元以上——2万元（含2万元）的部分，赔付比例为50%。

2万元以上——5万元（含5万元）的部分，赔付比例为60%。

5万元以上——10万元（含10万元）的部分，赔付比例为71%。

10万元以上的赔付比例为85%。

五、分级诊疗，双向转诊

1、按照相关通知要求对病人进行入院宣教，告知病人分级诊疗和即时结报相关手续。

2、新农合住院患者上转或下转时，出具转院证明、报账凭据，且两次住院时间应为连续住院，转入医疗机构住院起付线相应进行减免，病人报销的金额为：减免的起付线金额*医院的报销比例。如乡镇卫生院转入区级医疗机构，报销金额为100*70%=70元；区级医疗机构转入乡镇卫生院，报销金额为100*90%=90元；市医院转入区级医疗机构，报销金额为300*70%=210元。（在特补里实现）。

3、雅安市内上级转下级医疗机构，转入机构报销比例提高5个百分点。符合该政策的需要手工计算，（在特补里实现）。

（以上两点如果同时满足，就累加在特补里实现）

4、可自行选择省内的医疗机构作为首诊医疗机构，特殊人群（0-6岁、65岁以上、孕产妇和确诊的恶性肿瘤。

5、 以下七类患者可根据病情自主选择市内首次就诊医疗机构。

雅安市明确了专科疾病：眼科疾病、耳鼻咽喉科疾病、肾病及透析疾病、肿瘤科疾病、皮肤科疾病、骨科疾病、显微外科疾病。

六、几种特殊情况的补偿

1.实行住院分娩补助和剖宫产报销的不再要求提供准生证。

2、引产病人可以报账，保胎不报账。

3、当年出生的农村户口婴儿（2016年1月1日-12月31日），父母亲参加新农合的年内可随父母亲报销，（需提供户口本）。

4、体外冲击波治疗可以报账。

七、重大疾病的补偿（按川卫办发[2013]7号文件执行）

将儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、艾滋病机会感染、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂等22种病种纳入重大疾病保障范围。儿童白血病、儿童先心病补偿暂按原项目实施方案执行，其余20种重大疾病补偿超过定（限）额标准退出重大疾病补偿，按普通疾病住院补偿标准进行补偿；在非重大疾病医疗保障机构就医不享受重大疾病补偿。

八、报销的项目

1.按四川省新型农村合作医疗用药和诊疗项目目录内的执行。

附：2016年新农合报账药品、诊疗耗材特殊项目设置。

2016年新农合慢性病用药目录及诊疗项目 。

九、享受临床用血优惠政策患者费用报销流程

1、享受临床用血优惠政策的患者在医院治疗期间，产生医疗用血费用，首先在医保科办理费用报销手续。再到血站退血费。

2、享受临床用血优惠政策的人员

（1）、无偿献血者本人及其直系亲属（指父母、配偶、子女，)。

（2）、未满18周岁或5